Texto suplementario: setiemb. 2017.
Luis Cernicchiaro Actualización: setiembre de 2017.
[email protected] Autoría registrada desde 2007.
Resumen en inglés
Abstract
Wernicke´s Disease (or Wernicke´s Encephalopathy).
Symptoms and new treatments. Clinical and practical approach.
Daily monitoring for twelve years of a reversed severe case.
Treatments
Frequently : thiamine, cobalamine and magnesium.
Occasionally: nicotinamide, folic or ascorbic acid, zinc, phosphorus and/or potassium.
Innovation 1: anti-inflammatory (transitorily).
Innovation 2: to improve remaining symptoms: gabapentin, g. bilova, co Q10, fluoxetine, and/or taurine.
Innovation 3: Thiamine is also involved in the synthesis of amino acids and lipids, including neurotransmitters and nucleotides. Besides taurine (with cardiac consequences), this patient cannot synthesize some substances.
With twelve foods certain symptoms as asthenia disappear, as if provide missing.
This case
Portly, ancestors long lived. Non alcohol user.
The first consultation was at age 24 for chest pain, X rays showed cardiomegaly that was mistakenly not considered. Were other symptoms such as little resistance, moderate hyperhidrosis and slight hypothermia. For years there were many other fruitless medical consultations and the patient remained undiagnosed.
At age 53 began an acute condition with intense hypothermia, hyperhidrosis and lethargy, without fever. Was initially mistaken with a respiratory infection.
Each year the symptoms intensified, and new ones were manifested as dyspnea, dysphagia, myalgia and were expanded the months in bed, but the disease was still not identified.
Finally at age 57, after diagnosis, the patient has received all medications and supplements listed above, except folic acid (was noted in normal levels). Also observed that 12 foods are indispensable, probably to supply substances that his organism no longer synthesize.
Step to be one in 10% of W.E. patients who are diagnosed during live.
His rehabilitation was cardiocirculatory, neurological, endocrine, postural and immune (including allergic).
Continuous months in bed.
....2001........02............03...........04............05...........06...........07...........08..........09........2010........11.........12
......4...........6............8..........10...../.....4..........2,5..........1...........1...........1...........0..........0..........0
________undiagnosed__________ ________ N E WS T R E A T M E N TS___________________
General information:
According to the results of extensive autopsy series, Wernicke´s disease affects around 2% of general population (and around 12% between alcohol heavy drinkers), sometimes with nonspecific and surprising symptoms. Around 90% is not diagnosed in life and decease may reach 15% to 20%%.
The term "Wernicke's encephalopathy" is often mistakenly linked just to alcoholism, associated only to the classic triad of symptoms, limited to lack of thiamine and only to its replacement.
However, several authors agree that the lack of a single nutrient is uncommon, and the classical symptoms are not always present. Although, thiamine deficiency causes main anatomical damage, and initial symptoms, as a result of their own important functions combined with limited reserves of only up to 18 days. This vitamin insufficiency may affect the brain, peripheral NS, eyes, heart and may also cause severe liver dysfunctions. That´s why tend to be called "Wernicke´s disease" rather than merely "encephalopathy".
In 10% of cases can be observed the classic triad of symptoms, but usually are present just one or two of them, or even none.
The characteristic symptoms has been extended to any changes in eyes, cerebellar or mental symptoms, or the classical consequences of nutritional deficiency.
Also or just may be present:
-tachycardia, hypotension, chest pain, cardiomegaly, dyspnea, rapid pulse and/or orthostatic hypotension.
-fatigue, apathy, slow, irritability, memory loss, sleep disturbances, sleep apnea, drowsiness, depression and/or psychosis.
-visual loss, hearing loss and/or anosmia.
-hypothermia, hyperhidrosis, blush and/or polyneuropathy.
-papillary edema, amblyopia, retinal hemorrhage and/or impaired vision.
-abdominal discomfort and/or lactic acidosis.
There are no conclusive paraclinical diagnostic resources. The response to parenteral thiamine is the most comprehensive but has exceptions, as in patients with magnesium insufficiency. Also useful are head MR and blood measurements related to thiamine.
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Enfermedad de Wernicke.
(o Encefalopatía de Wernicke)
Seguimiento durante doce años de un paciente agudo y luego recuperado.
Enfoque clínico y práctico.
De acuerdo a lo observado en extensas series necrópsicas, afecta aprox. al 2% de las poblaciones en general y a más del 12% de los alcoholistas, a veces con síntomas inespecíficos y sorprendentes. Y en torno al 90% no es diagnosticado en vida, entre 15 a 20% llegaría al deceso. (Torvik, 1982 y 1991. Victor 1989.)
Numerosos autores coinciden en que la falta de un solo nutriente es infrecuente, pero la insuficiencia de tiamina suele provocar los daños anatómicos y los síntomas más notorios. tanto por su propia importancia así como por el plazo de sus reservas de sólo 18 días aprox.
Tratamiento clásico: B1
Frecuentemente con: B12 y Magnesio.
Ocasionalmente con: B3, Ác. Ascórbico, Ác. Fólico, Cinc, Fósforo y/o Potasio.
Innovación 1: Antinflamatorios (transitoriamente).
Innovación 2: G. bilova, taurina, coQ10, fluoxetina y/o gabapentina para síntomas remanentes.
Innovación 3: La insuficiencia de B1 puede causar faltantes en la producción de sustancias endógenas que suministramos exitosamente desde diversos alimentos y que sorprendentemente continúan necesarias años después de iniciado el tratamiento.
La tiamina participa también en la síntesis de aminoácidos y lípidos, incluso de
neurotransmisores y nucleótidos.
El paciente estudiado empeoraba cada año, llegando a permanecer en cama hasta 10 meses de continuo y recuperándose casi totalmente después de tratado.
La rehabilitación fue cardiocirculatoria, neurológica, endocrina e inmune (incluso alérgica).
En el enfoque clásico se estimaba que solo la mitad de los pacientes llegaba a recuperarse.
INDICE
1) La enfermedad (o encefalopatía) de Wernicke, nueva sintomatología y su etiología.
2) Nuevo tratamiento en caso agudo de enfermedad de Wernicke, seguimiento cotidiano durante doce años.
3) Textos posteriores que se incorporaron.
4) Cuadros explicativos y los beneficios observados con cada suplemento, ya sea fármaco o alimento.
5) Opiniones.
6) Metodología
7) Casuística.
1) Introducción
Tradicionalmente la denominación “encefalopatía de Wernicke” solía :
---a) asociarse necesariamente al alcoholismo,
---b) atarse a la tríada sintomática clásica,
---c) limitarse a la insuficiencia de tiamina y sólo a su reposición.
pero todos estos conceptos han quedado obsoletos.
Documentos relevantes
En 1986 C. Harper señaló la alta prevalencia de EW y la escasa ocurrencia de la tríada sintomática clásica.
http://jnnp.bmj.com/content/49/4/341.full.pdf
En el 2002 se publicaron orientaciones clínicas de la "Real Sociedad Médica" británica.
http://alcalc.oxfordjournals.org/content/37/6/513.full.pdf+html .
Documentos posteriores fueron ampliando estas valoraciones, como la:
East Kent Hospitals NHS. Trust Protocol For: The management of the alcohol withdrawal syndrome and Wernicke’s encephalopathy.
Luego, en 2010 la Federación de Sociedades Neurológicas Europeas editó su guía al respecto.
http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/CME_articles/CME_article_2010_December.pdf
Sin embargo, gran parte de las publicaciones siguieron repitiendo el limitado enfoque clásico, falencia poco entendible para tan importantes prevalencias y consecuencias.
Compartiendo esos enfoques renovadores, en 2007 registramos nuestros aportes en el desarrollo de nuevos tratamientos, los que se encuentran actualizados en la presente monografía.
Generalidades
La tiamina. Se conocen cuatro presentaciones moleculares de tiamina en el organismo.
Una de ellas, el difosfato de tiamina es coenzima de 20 enzimas con participación en la síntesis de ATP y de pentosa, además interviene en la formación de aminoácidos, nucleótidos y en otros roles. (PMID 21734329)
Entre las funciones no enzimáticas está la regulación de la expresión genética y de las respuestas adaptativas.
El pirofosfato de tiamina al menos está implicado en los siguientes procesos (PMID 17434099) :
1. el metabolismo de los hidratos de carbono que permite la liberación de energía.
2. producción de neurotransmisores derivados de la glucosa, tales como el ácido glutámico o el GABA.
3. metabolismo de los lípidos, necesario para la producción de mielina.
4. producción de aminoácidos de cadena ramificada. (También de taurina cuya insuficiencia afecta al miocardio).
También se le asignan roles como neuromodulador (PMID 22398704) y como neuromediador en la barrera hemato encefálica (PMID 8021455).
Sobre esta fisiopatología carencial existen varias publicaciones de A.S. Hazell y col. como en PMID 19565658 o 23333339. Describen la activación de las microglías, stress oxidativo, acidosis láctica, afectación de los astrocitos, pérdida de los trasportadores de glutamato y su concentración extra-celular, etc.
Las funciones conocidas explican la heterogeneidad e importancia de los síntomas cuando es insuficiente.
Más información: D. Lonsdale, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1375232/
Las lesiones por esta insuficiencia se suelen observar en los cuerpos mamilares, en los nervios craneales en núcleos III, IV, VI y VIII, en la sustancia gris periventricular y periacueductal, en el tálamo, el hipotálamo, vermis cerebeloso y/o en el núcleo dorsal del nervio vago.
Sintomatología. Diversos autores sostienen que la sola insuficiencia de tiamina es infrecuente y que los pacientes suelen ser multicarenciales. Se sustentan en las diversas presentaciones clínicas, en los análisis y las respuestas a las reposiciones.
De la comparación de las series necrópsicas generales con las respectivas historias clínicas, se puede concluir que los síntomas también pueden ser heterogéneos e inespecíficos y que la clásica tríada sintomatológica completa es infrecuente. En 1986, Harper la ubicó la presentación de la tríada en torno al 10% y señaló que el 19% no presentaba ninguno de los tres componentes ni tampoco polineuropatía.
Se propone como pistas hacia el diagnóstico a sólo uno de los síntomas siguientes: 1- confusión (u cualquier otro cambio de la condición mental), 2- ataxia (o desequilibrio) y 3- oftalmoplegia (u otras anormalidades oculares).
Luego, en los protocolos de hospitales británicos se propuso un criterio similar y el comienzo inmediato del tratamiento con reposiciones por la sola sospecha. Sin embargo, allí también se destaca que pueden ser síntomas: edema papilar, hipotermia, taquicardia, hipotensión arterial, epilepsia y/o estupor (o coma) y las secuelas de un eventual déficit nutricional.
Otros síntomas descritos: (incluso en ausencia de los anteriores)
- fatigabilidad, irritabilidad, amnesia, trastornos del sueño, somnolencia, depresión, apatía y/o psicosis.
- dolor precordial, molestias abdominales, acidosis láctea, hipotensión ortostática, hiper o hipotensión arterial, pulso rápido, disnea, disnea de esfuerzo, taquicardia y/o cardiomegalia.
- disfagia, hiperhidrosis, neuropatías periféricas, mareos, apnea de sueño y/o marcha o razonamiento lento.
- pérdida auditiva o visual, anosmia, ambliopia, edema papilar y/o hemorragia retiniana.
- friolencia, hipotermia, hiperhidrosis y/o rubor.
- Lonsdale señala la pérdida de concentración en niños.
Probablemente, en los casos de insuficiencia nutricional moderada suceda una evolución más lenta de la enfermedad con el progresivo agotamiento de mayor número de reservas de nutrientes y en consecuencia con más manifestaciones sintomáticas.
Causas conocidas: alimentación insuficiente, dietas radicales, alimentación parenteral prolongada, úlcera péptica, malabsorción, alcoholismo, vómitos crónicos, anorexia nerviosa, hiperemesis gravidarum, bypass gástrico u otras cirugías gastro intestinales, hemodiálisis, enteritis, diarreas crónicas (enferm. de Crohn, celíaquía, etc.). Con estas causalidades no corresponde pensar solamente en la insuficiencia de tiamina.
Otras situaciones desencadenantes son: tirotoxicosis, pancreatitis, uremia, cáncer, quimioterapia y sida.
La malaria, así como las grandes quemaduras y fiebres aumentan la demanda de tiamina.
Se conocen alteraciones genéticas generadoras de deficiencia en el transporte de tiamina incluso para el acceso intramitocondrial, lo que explica que se hayan observado casos de EW con niveles normales de tiamina en suero (PMID 22577001).
Los diferentes defectos genéticos del metabolismo pueden manifestarse a cualquier edad (PMID 23452774).
Estadísticas. Las lesiones características se encontraron en torno al 2% de las necropsias generales y en el 12,5% de las de alcoholistas. Debe considerarse además que muchos pueden sufrir de insuficiencias menores que podrían afectar la funcionalidad neuronal y generar síntomas pero sin llegar a las lesiones observables en las necropsias.
En la observación de 1655 cerebros realizada en Minas Gerais, Brasil, se encontraron 36 casos (2,2%) de EW. Sólo un tercio había sido alcoholista. Ninguno fue diagnosticado en vida y solo unos pocos presentaban signos de desnutrición. Anteriormente, en Australia se había registrado 2,8% de la muestra y entre éstos sólo el 5% había recibido su diagnóstico oportunamente.
El 2% de casos con estas lesiones representa a más de 140 millones de personas.
Del análisis de las historias clínicas surge que de éste 2%, entre 80% y 100% no es diagnosticado en vida. Se considera que del total, entre el 15% y 20% moriría por esta causa: al menos 22 millones sólo en esta generación (3 a 4 personas cada 1000).
A esta estadística deberían sumarse los daños fetales e infantiles con las probables limitaciones mentales subsecuentes (PMID 23098375).
2) Seguimiento intensivo de un caso (en lenguaje coloquial).
-Luego del tratamiento que describimos todos los síntomas y signos revertieron total o parcialmente.
-Las observaciones sobre este paciente fueron metodológicas (corte longitudinal).
Antecedentes del paciente. Masculino, 182 cm., 116 kg. (antes del cuadro agudo). (Peso óptimo 96 kg.).
Nunca alcoholista, corpulento, aspecto saludable, antepasados longevos y padres con episodios menores de avitaminosis B.
Desde la infancia presentó cifosis postural, rinitis alérgica, digestión lenta, hombros algo angostos y dificultades de concentración.
A partir de la juventud se suma: eventual dolor torácico, friolencia moderada, sudoración copiosa durante deportes, disnea en esfuerzos prolongados, hipersalivación, alopecia, oftalmalgia bilateral posterior al trabajo y cicatrización hiperplásica.
Varias veces al año guardaba cama luego de enfriamientos que se presumían erróneamente virosis por la similitud de síntomas. Los cuadros sintomáticos eran iguales entre ellos, incluso en los diferentes años y nunca correspondían a la sintomatología viral epidémica ni estaban acompañados de afecciones respiratorias observables.
Desde los 53 años con cuadro agudo. Comenzó de súbito luego de un enfriamiento, presentaba hipotermia, hiperhidrosis y letargo. En las siguientes meses se fueron sumando: dolor torácico, disnea, disnea nocturna, aumento del gasto del cardíaco, disfagia, apnea nocturna, mialgias, calambres, andropausia, una uña de pie convexa, rubor y disminución inmune: displasias e infecciones. Nunca piloerección ni temblor por frío. Con mejorías en verano. Llegó a usar bolsa de agua caliente todo el año excepto los 15 días más cálidos del verano. El enfriamiento comenzaba por la piel y las extremidades no registrándose, en esa etapa, con los termómetros colocados en las áreas habituales de medición.
Además hubo disfunciones paradójicas como aumento de la sudoración por pies fríos e inversamente al calentarlos.
Antes del diagnóstico nunca presentó los síntomas "tradicionales": ataxia, oftalmoplejía, confusión ni otras alteraciones de conciencia. Mantuvo estabilidad emocional.
A diferencia de los cuadros infecciosos, los síntomas se incrementaban hacia las 11 hs. y mejoraban al final de la tarde.
Todos los síntomas y signos manifestados en la infancia, juventud y de adulto que se señalaron revertieron parcial o totalmente. Mantiene actividades cercanas a lo normal para su edad.
Pistas iniciales. La ausencia de piloerección, de tiritar por frío y la paradoja térmica de incrementarse la hiperhidrosis al enfriarse los pies e inversamente calentarlos, indujeron a sospechar en causas neurológicas. Se encontró en un tratado de neurología que la hipotermia, la taquicardia, la disnea de esfuerzo, etc. se relacionan a la encefalopatía de Wernicke. Y en el Tratado de Neurología de Codina - Puiggros que la hipersudoración, la taquicardia sin lesión cardíaca, la disfagia, la hipotermia, la hipotensión, etc. se asocian con neuropatías carenciales.
El diagnóstico se alcanzó luego de 42 meses en cuadro agudo progresivo, mayoritariamente en cama.
En el centenar de consultas previas se supusieron infecciones, especialmente respiratorias, pero que luego eran descartadas por los análisis de laboratorio. A falta de respuestas, también hubo algunas derivaciones a psiquiatría...
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DISCULPEN, HACKEADO
BORRARON VARIAS PÁGINAS
No tenemos respaldo de la última actualización de setiembre 2017.
Agradeceremos a quien la tenga y nos la envía. _________________________________________________________
6) Metodología
Objetivo. Mediante la observación intensiva de un solo caso (corte longitudinal), sugerir hipótesis para otras investigaciones con valor estadístico acerca de encefalopatías carenciales (corte transversal)
Método. Análisis sistemático de las anotaciones cotidianas llevadas durante varios años sobre el paciente agudo. También de las historias clínicas, reportes de urgencias y de los resultados de los análisis de laboratorio. Se seleccionaron indicadores objetivos y testimonios de terceros para evaluar la evolución. Las hipótesis que surgieron fueron verificadas o descartadas mediante pruebas que se repitieron. Similarmente, los resultados con cada medicamento o alimento fueron verificados en tres oportunidades cuando parecieron efectivos y además se observaba si cesaban los beneficios al suspenderlos.
Se respetaron los plazos especificados para cada fármaco.
Sólo se hicieron 2 pruebas cuando no se observaron beneficios.
7) Síntomas y signos descritos en casos de Enfermedad de Wernicke y otras citas de interés clínico.
disminución visual y/o auditiva. PMID 18725598*, 23029727* y 24899800
tinnitus, cefalea, apatía, visión borrosa, nystagmus. PMID 16470217
Neuropatía óptica asociada a diarrea crónica PMID 23473530*
psicosis, etc. luego de bypass gástrico. PMID 16520112* y PMID 16390883*
hipotermia, pérdida visión, vértigo. PMID 10946433
fotofobia PMID 23568569
papiledema PMID 2608577*
incontinencia urinaria, vértigo, diplopia, disnea, disfagia. PMID 9042673*
hemorragia intraventricular. PMID 8530949*
afectación cortical inusual. PMID 16703527
hipotermia. PMID 2181837 y PMID 3423584
hipotermia, hipotensión, bradicardia, estupor. PMID 25121783, PMC 1129630
hipotermia e infecciones inter recurrentes. PMID 6702497 y PMID 9551462
Hipertensión pulmonar, disnea y edema. PMID 23302552* y 23302552
Neuropatía crónica en pacientes con diarrea crónica. PMID 23473530*
amnesia. PMID 2314572*
distonía y coreoatetosis. PMID 2727844*
disfagia. PMID 12003921*, PMID 18379741* y PMID 227272
acidosis láctica. PMID 22129138 , PMID 22841461 y PMID 25096548
mutismo aquinético. PMID 3379437
diplejia facial. PMID 8545324
Síntomas depresivos PMID 23173173*
Alterac. mental, dificultad hablar, fiebre, vómitos, cefalea. PMID 11373696*
edema miembros inf., disnea, palpitaciones, náuseas, vómitos, dolor torácico y abdominal o cefalea PMID 22205947
síntomas cardíacos (con cardiomegalia). PMID 19803406*
korsakoff después de cirujia bariatrica. PMID 22727224*
pérdida auditiva después de cirugía bariátrica. PMID 23243762*
esplenectomía y cirrosis causantes. PMC 2880356 texto completo
anorexia nerviosa causante sindrome Wernicke Korsakoff . PMID 19950117*
infección: alterac. mental, mala vocalización, fiebre, vómitos. PMID 11373696*
disautonomía, propia BB húmedo: continuidad entre BB y EW. PMID 20943242
deficiencia de tiamina en pacientes críticos. PMID 21912244*
beneficios vitaminas del grupo B en geriatría. PMID 22071291*
dificultades recuperación en Korsakoff. PMID 21969096
casos con RM y niveles de tiamina en sangre normales. PMID 22577001*
fatiga en inflamación intestinal crónica. PMID 23379830*
ataxia espino cerebelar tipo 2. PMID 23314445*
disfagia y síntomas clásicos. PMID 12003921*
muerte materna. PMID 21240115*
después de trasplante de cordón umbilical por leucemia. PMID 23239794
En infección por HIV . PMID 23274124
Sepsis inducida por disfunción cerebral. PMID 23409826
El papel de insuficiencia de tiamina en la infección por VIH PMID 23409826
Niños: nunca tríada: infecciones, cardiopatía. PMID 15687431* y 10328278*
en niños. infección en 22/36 casos, etc. PMID 22093426*
dificultades en diagnóstico pediátrico, sepsis , estadística. PMID 22093426*
Microcefalia secundaria: transporte deficiente del pirofosfato. PMID 23622158*
Acidosis láctica: neonato con deficiencia transporte tiamina. PMID 23589815*
por exceso de bebidas isotónicas; 2 casos infantiles PMID: 24620429.
Caso refractario a tiamina por hipomagnesemia PMC 3012373 texto completo
emisión positrones: hipometabolismo fronto-orbital en Korsak. PMID 22512690
Fisiopatología y los astrocitos en la deficiencia de tiamina, . PMID:24929329
Las manifestaciones neurológicas de la malabsorción. PMID 24365342
B1: cambios neuroquímicos, neuroanatómicos y neuropsicológ. PMC 3818926
Kashiwagi et al. describen a una niña de 5 años que desarrolló somnolencia durmiendo entre 15 y 20 hs. diarias. También manifestó síntomas oculares y neurológicos como hemiparesis, movimientos involuntarios, confusión. La RM reveló lesiones compatibles con E. de Wernicke. Su nivel de tiamina en suero era de 38,7 ng/ml (52-176 ng/ml.) y los niveles de hipocretinas eran también bajos.......... Narcolepsy, cap. 14, T. Kanbayashi, M. Nakamura, T. Shimizu, and S. Nishino. Meeta Goswami · S.R. Pandi-Perumal, Michael J. Thorpy Editors
Filmación de una neurona en permanente reconstrucción,
en permanente necesidad de energía y nutrientes:
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=baI9q2--q7s
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Luis Cernicchiaro
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